工伤赔偿申请书的范文

申请人：_________________

被申请人：_____________公司。

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

事实及理由：公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

二o_____年__________月__________日

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